农村土地纠纷调申请书

申请人：________________县_____________乡_____________村_____________组_____________(指户主)农户(以家庭为单位申请时使用)

申请人户主(或代表人)姓名_____________，性别_____________，民族_____________，出生年月_____________，职业_____________，家庭住址________________，邮政编码_____________，联系电话_____________。(非户主作代表人时，要有其他所有成年家庭成员书面委托)

或：_________________申请人姓名，性别，民族，出生年月，职业，家庭住址，邮政编码，联系电话。(以个人名义申请时使用)

申请方代表人姓名_____________，性别_____________，民族_____________，工作单位或住址________________，邮政编码_____________，联系电话(手机)_____________。(群体纠纷案件使用，但必须是申请人之一，并获得其他申请人特别授权，最多不超过3人)

被申请人姓名_____________，性别_____________，民族_____________，年龄_____________，职业_____________，住址_____________，邮政编码_____________，联系电话_____________。(诉个人时使用。诉农户时，参见申请人户格式)

被申请人单位名_____________，住所地址________________，邮政编码_____________。

法定代表人(或负责人)姓名_____________和职务_____________，联系电话_____________。(诉村、村民小组或其他单位时用。选诉村委会还是村经济合作社，视其行为时明示的身份;不清楚的，以承包合同上的发包单位为准)

第三人姓名_____________，性别_____________，民族_____________，年龄_____________，职业_____________，住址_____________，邮政编码_____________，联系电话(手机)_____________。(本案处理结果与第3方有利害关系时使用。第三人为农户的，参见申请人户格式)

或：_________________第三人单位名，住所地址，邮政编码(第三人是企业或其他单位时使用)

法定代表人或负责人姓名_____________和职务_____________，联系电话_____________。

一、仲裁请求

(必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关)。

二、事实和理由

__________________

(事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚;第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚)

__________________

(提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要重复再提。)

此致

_____________市农村土地承包仲裁委员会

注意：

1.同时要提供有关证据(注意收集以前判决、裁定、调解、协商的有关材料)。

2.本申请书需提供一式5份，增加被申请人和第三人的，要相应增加份数。

申请人：__________________

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