行政起诉状如何写

原告：_______________
所在地址：___________
法定代表人(或代表人)：__________
职 务：______________ 电 话：_____
企业性质：_____________________   工商登记核准号：________________   经营范围和方式__________
开户银行：_________________________ 账号：_____________________
被告：___________
所在地址：_____________
案由：___________________
诉讼请求：______________
事实与理由：___________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：______________
此致 __________人民法院
起诉人：
年 月 日
附：本诉状副本___份