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行政上诉状

上诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和

职务、住址,如果是法人或者其他组织,应写明名称、法定代表人、住所、联系地

址和邮政编码等,如果是行政机关作为被上诉人的,则应写明行政机关的名称、法

定代表人和住所)

被上诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位

和职务、住址,如果是法人或者其他组织,应写明名称、法定代表人、住所、联系

地址和邮政编码等,如果是行政机关提起上诉,则应写明行政机关的名称、法定代

表人和住所)

(如果一审原告、被告都不服判决,提起上诉,则都列为上诉人)

上诉人因×××××一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由),不服××

×人民法院×年×月×日(××)字第××号判决(或者裁定),现提出上诉。

上诉请求:

(写明要求上诉审法院解决的事由,如撤销原判;重新判决等)

上诉理由:

(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)

此致

×××人民法院

附:本上诉状副本  份

上诉人:×××(签字或者盖章)

×年×月×日

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