申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：
请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××原因，致使申请人死亡。申请人受伤后，用人单位及时送申请人在××市××医院治疗，诊断为××，已无力救治。现已确认死亡。
按《工伤保险条例》及《工伤认定办法》规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××县(市)劳动和社会保障局
附：有关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月××日
