工伤死亡认定
申请书范文 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日
身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位
职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述(可附页)申请事项： 申请人签字： 年月日 用人单位意见： 经办人签字(公章)年 月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字： 年月日负责人签字： (公章)年月日备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
