申请人：_________性别：___年龄：____职业:____工作单位：_____住所：___________
法定
代表人：______职务：___________电话：___________
委托
代理人：______工作单位：________性别：___________年龄：___________职务：___________电话：___________
被申请人：________性别：___年龄：____职业:____工作单位：_____住所：__________
法定代表人：______职务：____________电话：____________
委托
代理人：______工作单位：________性别：___________年龄：___________职务：___________电话：___________
仲裁请求：
(1)裁决被申请人因其
违约行为向申请人支付
劳动报酬_________元和
经济损失__________元；
(2)
仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：
(事实经过)___(要求被申请人承担责任的理由)
此致
_________
仲裁委员会申请人：_________ (盖章)
________年____月____日
