1、赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)
2、×××(赔偿请求人姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请国家赔偿的案由)为由，向本院申请国家赔偿。……(人民法院依法审查的情况)。本案现已审查终结。
3、……(赔偿请求人申请事项及理由，人民法院听取赔偿请求人意见的，写明听取意见内容)。
4、经审查查明，……(人民法院认定的证据和查明的事实)。
5、……(如果与赔偿请求人达成协议的，写明协商事实和协议内容)。
6、本院认为，……(决定赔偿与否的理由或者认为协商协议内容合法有效)。依照……(法律及司法解释条文)的规定，决定如下：
(第一种情况，人民法院决定予以赔偿)……(赔偿的方式及赔偿数额)。
(第二种情况，人民法院决定不予以赔偿)
驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
(第三种情况，人民法院决定部分赔偿的)
……(赔偿的方式及赔偿数额);
驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
