国家赔偿决定书

×××人民法院赔偿委员会

国家赔偿决定书

（确认国家赔偿协议用）

（××××）×法委赔字第×号

赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）

赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）

法定代表人：……（写明姓名、职务）

委托代理人：……（写明姓名等基本情况）

复议机关：……（写明名称、住所地）

法定代表人：……（写明姓名、职务）

委托代理人：……（写明姓名等基本情况）

×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由）申请×××（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，……（不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。

……（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由）

本案在审理过程中，×××（赔偿请求人姓名或名称）与×××（赔偿义务机关名称）自愿达成如下协议：

……（具体写明协议内容）

……（根据协议内容，写出决定主文）

本决定为发生法律效力的决定。

××××年××月××日

（院印）