申请人:_________性别:___年龄:____职业:____工作单位:_____住所:___________
法定代表人:______职务:___________电话:___________
委托代理人:______工作单位:________性别:___________年龄:___________职务:___________电话:___________
被申请人:________性别:___年龄:____职业:____工作单位:_____住所:__________
法定代表人:______职务:____________电话:____________
委托代理人:______工作单位:________性别:___________年龄:___________职务:___________电话:___________
仲裁请求:
(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付劳动报酬_________元和经济损失__________元;
(2)仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由:
(事实经过)___(要求被申请人承担责任的理由)
此致
_________仲裁委员会
申请人:_________ (盖章)
________年____月____日