被监护人 姓名 出生日期： 住址： 委托人 姓名： 出生日期：
与被监护人关系：母女
我的 自 年 月至 年 月在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民 作为我-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理我————在京期间的一切事务。
委托人签字：
________年____月____日
性别 护照号码：
国籍：
性别： 护照号码： 个人身份：
国籍：
性别： 身份证号： 工作单位：
国籍：
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