申请人:(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位 住所(联系地址) 邮政编码 电话 [(法人或者其他组织)(名称) 住所(联系地址) 邮政编码 电话 法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务 ] 委托
代理人:(姓名) 电话 被申请人:(名称) 行政复议请求: 事实和理由: 此致 (行政复议机关名称) 附件:1.申请书副本 份 2.申请人身份证明材料复印件 3.其他有关材料 份 4.
授权委托书(有委托代理人的) 申请人(签名或者盖章): (申请行政复议的日期) 年 月 日