劳动争议仲裁申请书 申 请 人：
被申请人：
公司名称 法定
代表人：
联系电话：
请求事项：
一、裁令被申请人为申请人缴纳某年某月份至某年某月份的职工基本
养老保险费XX元（260
7.5×20%×你在单位的月数）。
二、裁令被申请人为申请人缴纳XX年XX月至XX年XX月份的职工基本
医疗保险费XX元[(260
7.5×
10.5%+260
7.5×0.3%)×你在单位的月数]。
叁、裁令被申请人支付申请人一次性生活补助损失XX元（
农村户口）或
失业保险待遇损失XX元（居民户口)
四、裁令被申请人支付申请人
解除劳动关系经济补偿金XX元（你的
工资×你在单位工作年数）。
五、裁令被申请人支付申请人XX年XX月份的
拖欠工资XX元（你的工资×
拖欠月数）。
六、裁令被申请人支付申请人
加班工资XX元法定双休日加班工资XX元（你的工资÷2
1.75天/月×
加班天数天×200%）+
法定节假日加班工资XX元（你的工资÷2
1.75天/月×加班天数×300%）+加点工资XX元（你的工资÷
20.83天/月÷8小时/天×每天加班时间×加班天数×150%）]。
七、裁令被申请人支付申请人带薪
年休假工资。
事实和理由：
申请人于XX年XX月XX日进入被申请人从事营业员工作。工作勤恳、负责，服从被申请人的安排从事加班工作。但至今为止，被申请人未为申请人缴纳
社会保险，也未支付申请人加班工资。经申请人多次要求，但被申请人以种种理由予以推诿，拒不履行相应义务。无奈，申请人遂根据《中华人民共和国
劳动合同法》第38条之规定，以
书面形式通知被申请人与其解除劳动关系。为此，申请人向贵委提起
仲裁，以维护自身权益！
此致
所在地）
劳动争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
