申诉人:________________________
申诉人因_____一案,不服_______人民法院_______年_____月_____日( )字第_______号行政判决(或裁定),现提出申诉。申请再审
请求事项:____________________________________________________
事实与理由:__________________________________________________
此致
_________人民法院
申诉人:
年 月 日
附:原审判决书(或裁定书)份
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