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行政赔偿起诉状
原告:____________________________________
委托代理人:______________________________
被告:____________________________________
法定代表人:______________________________
诉讼请求:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________
事实和理由是:
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__________________
此致
______人民法院
具状人:_____________
委托代理人:_________
_____年_____月_____日
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