法定代表人:_________________
电话:_________________
业务人员:_________________
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付_______元因工受伤的相关费用,合计_______元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:
1、住院期间生活补助:_________________4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:_________________57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费:_________________3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:_________________5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助:_________________32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:_________________24390元(2710元*9月);7、鉴定费:_________________300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):_________________65040元(271元*12月*2);
事实及理由:
年8月15日,申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附件:希望上面对安徽省工伤待遇仲裁申请书是什么的解答对你有效。
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