工亡待遇仲裁申请书

申请人：

姓名____________(系工亡人的________)性别________

民族_________________职业_________________

出生日期________________身份证号________________

户籍地________________现居住地________________

联系电话________________

被申请人：

公司名称________________________

地址________________________

法定代表人________________负责人________________

联系电话________________

请求事项：

裁令被申请人向申请人支付以下工亡待遇：

1.丧葬费________________元

2.支付(配偶)抚恤金每月________________元，(父母、子女)抚恤金每月________________元

3.一次性工亡补贴________________元

以上合计________________元

事实和理由：

________(工亡职工)自(入职时间)________年________月________日入职，与被申请人建立劳动关系，(工作岗位)，(月工资标准)。________年________月________日该职工(死亡伤经过)(伤情诊断)，________年________月________日，经________市________区人力资源和社会保障局认定为工亡。现被申请人并未依法向申请人支付工亡相关待遇，严重损害了申请人的合法利益。

依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。

此致

________市________区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________

________年________月________日