生育津贴（一次性生育补助金）申领表 申领单位：（盖章） 单位
医保 代 码 单位名称 单位月平均缴费
工资 申领人姓名 申领人
身份证号码 参保时间 配偶姓名 配偶身份证 号 码 工作单位或户口所在地 分娩或终止妊娠类别 胎次或终止妊娠序次 分娩或终止妊娠时间
产假日期 年 月 日至 年 月 日 法定天数 相关材料审核 材 料 名 称 审核结果 备 注 （1）医保手册 （2)生育证 （3）婴儿出生证 （4）独生子女父母光荣证 （5）夫妻双方身份证 （6）
结婚证 （7）住院病案首页复印件（加盖医院章） （8）诊断证明书 （9）住院费用明细发票 （10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具） （11）失业
女职工的《
失业保险金领取证》 注：所需资料（一式一份） 1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。 单位填报人： 联系电话： 审核人： 审核时间
