兹有_______________,男(女),_______________年___________月__________日生,原户籍所在地________________,因_______________罪于_______________年___________月__________日经________________人民法院判处_________________附加_____________。现依据___________人民法院裁定,予以假释。假释考验期限自_______________年___________月__________日至_______________年___________月__________日止。
特此证明。(
公章)
_______年_______月_______日
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