依法申请卫生行政复议

申请人：______________工作单位：______________住址：______________电话：______________

委托代理人：______________职务：_________________工作单位：______________住址：______________电话：______________

被申请人：_________________名称：______________地址：______________电话：______________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：______________

案由：_________________因对_____________(单位)_____年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：__________________

申请人：______________(盖章)

法定代表人：______________(签章)

_____年_____月_____日

附：1.本申请书副本_____份。

2.原处理决定书_____份。

3.其它证明文件_____件。