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正当防卫行政复议申请书

申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

请求事项:________________

事实和理由:________________

此致

_______________人民法院

申请人:_____________

___________年___________月___________日

正当防卫行政复议申请书