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工伤认定决定申请书

申请人:_________________

职工姓名:_________________性别:_________________年龄:_________________

身份证号码:_________________

用人单位:_________________

职业/工种/工作岗位:_________________

事故时间:_________________年月日

事故地点:_________________

诊断时间:_________________年月日

受伤害部位/职业病名称:_________________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:_________________

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

______年______月______日

工伤认定决定申请书