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立约人_________(以下简称甲方)于_________年_________月间收养_________(以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：
1.自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。
2.甲乙双方私人负债各自负责。
3.本约自双方签字后生效，各执一纸为证。
甲方(签字)：_________ 乙方(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：____________ 签订地点：_____________
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