工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 是否参加
工伤保险:
社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 法律文书送达地址： 填表日期： 年 月 日 劳动和社会保障部 制 职工姓名 性别 出生年月
身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 邮政编码 法定代表人 联系电话 单位地址 职业、工种或工作岗位 参加工作 时 间 申请
工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触
职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述(可附页)： 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交
工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《
工伤保险条例》规定的
工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见： 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字： 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日
