交通事故调解申请书
XX公安局交警大队:
当事人李XX,男,1967年生,身份证号5110231967XXXXX,车辆牌号云LXXXXX,
联系电话138872XXXXX,四川省安岳县人,住四川省安岳县八庙乡XX村XX组, 于2010年 06月
24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故,至张XX当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项:请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人:李XX
年月日