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尊敬的_______________派出所：
本人__________，性别_____，出生于_____________年__________月__________日，系哪里人，现居住哪里，由于什么原因，特向申请贵所申请由厡户(户主)另立一户，户主是：______________。
望给予批准。
申请人：______________
日期：______________年_____月_____日
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