申请人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________。
被申请人:_________________
某时某路段发生的_______________交通肇事一案已经贵队做出事故认定,被申请人_______________负全部责任。我作为被害人受到了医疗费__________元、误工费__________元的损失,依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定,现申请贵队责令其向我赔偿_____________元,以维护我的合法权利。
此致:_________________
_____________交通警察大队。
申请人:______________
_______年_______月_______日
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