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申请人：_________________
申请事项：___________________
申请理由：___________________
此致
_________________(被申请的机关名称)
申请人：_____________
申请日期：_____________年___________月___________日
附：_________________1、物证_________________份
2、书证_________________份
3、证人证言_______________份
4、证人姓名、工作单位、住址
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