(_______________)______字第______号
继承人:_____________,男,___________年___________月___________日出生,现住___________省___________市___________街___________号。
被继承人:_____________,女,生前住___________省___________市___________街___________号。
查___________于___________年___________月___________日___________在___________(地名)死亡,死亡后在___________(地名)留有遗产。死者生前立有遗嘱。根据遗嘱,死者___________的遗产应由___________继承。
中华人民共和国______省______(市)公证处
公证员:__________________(签名章或签名)
_________________年_____________月_____________日
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