原告:_________________
姓名:_____________
性别:_____________
年龄:_________________
民族:_____________
职务:_________________
工作单位:________________
住址:________________
电话:________________
委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:______________工作单位:________________住址:________________电话:________________被告:_________________名称:______________公司地址:______________电话:______________
法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_________________
案由:_________________
工伤保险待遇纠纷诉讼请求:_________________
1:_________________
此致
市人民法院
原告(签名):_______
______年_____月_____日
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