【问题解析】
1、首部:文书名称和附带民事诉讼原、被告的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、住址。
2、正文:诉讼请求、事实与理由、证明损失的证据等。
3、尾部:致送人民法院的名称;附带民事起诉状的份数;附带民事诉讼原告人签名或者盖章。
【法律依据内容】
《刑法》第三十六条
由于犯罪行为而使被害人遭受经济损失的,对犯罪分子除依法给予刑事处罚外,并应根据情况判处赔偿经济损失。
承担民事赔偿责任的犯罪分子,同时被判处罚金,其财产不足以全部支付的,或者被判处没收财产的,应当先承担对被害人的民事赔偿责任。
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