申报人(债权人):_____________银行
住所地:_________________县__________路
负责人:_________________
债务人:________________股份有限公司
住所地:__________________区_______________号
法定代表人:_________________
申报债权债权数额:______________万元,债务人以其所有的土地(地号为_______________,_______________,抵押面积为_____________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(_____________)字第00_____号土地他项权利证明书)。
事实和理由:_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破产管理人
申报人:_____________银行
二○__________年__________月__________日
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