姓名:______________
性别:______________
民族:______________
出生年月:______________
身份证号码:______________
户籍所在地:______________
住宅电话:______________
现居住地址:______________
邮政编码:______________
工作单位:______________职业:______________
工作电话:______________
文化程度:______________
身体状况:______________
人群类别:______________
曾否申请过法律援助:______________
前次申请时间:______________地点:______________申请编号:______________
申请法律援助事项案由:______________
申请人在申请事项中的法律地位______________
民事/行政/仲裁:______________ 原告:______________(申请人) 被告:______________(被申请人) 第三人:______________
刑事:______________
申请法律援助方式:______________
申请事项法律状态:______________
申请法律援助的案情理由:
申请人基本经济状况:______________
救济金每______________元 其他月收入每月______________元
申请人家庭人口:______________人 月平均收入:______________元/月 月基本开支:______________ 元/月
家庭成员及经济状况日下:(单位:______________元)
姓名______________年龄______________与其关系______________月均收入______________职业工作______________单位或就读学校______________
申请人家庭月平均收入______________元,年度总收入______________元。
申请人家庭每月基本经济开支:(单位:______________元/月)
基本生活费用合计______________
其______________
中住房(租金)______________
日常生活费用______________
教育费用______________
医疗费______________
其他必要开支______________
申请人供养人口费用备注______________
姓名______________年龄______________关系______________供养费用______________
合 计______________
申请人家庭自由物页状况______________
地址:______________
产权证书编号:______________
建筑面积:______________平方米
使用状况:______________
另需说明的事项:______________
申请人(法定代理人):______________
申请时间:______________
严格三重认证
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