不服工伤仲裁裁决起诉状

原告：______________，女，汉族，19__________年_____月__________日出生，住址安徽省__________市__________县__________镇__________组96号，身份证号_____________，电话_______________。

被告：_________________苏州_________________有限公司，住所地：_________________苏州市__________天隆_____________室，送达地址为：_________________：_________________苏州________________室;

法定代表人：______________，系该公司总经理。

原告与被告劳动争议一案，因不服苏州市吴中区劳动人事争议仲裁委员会吴劳人仲案字(20__________)第__________1号仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________

一、_________________

二、________________

三、________________

事实与理由：_________________

此致

年月日