甲方: 医疗美容诊所/门诊/医院 电话:
地址: 邮政编码:
乙方: 性别: 年龄: 联系电话:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者 (身份证号码: )
于 年 月 日至 年 月 日因诊治
在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)
2.(患者的现状)
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)
4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式:
甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
7. 乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的补偿款后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
8.违约责任:
本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。
甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的 元 人民币的补偿费外,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。
9.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,贰份协议书具有同等法律效力。附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人: 身份证号:
乙方/乙方委托代理人: 身份证号:
甲方身份证复印件粘贴处:
乙方身份证复印件粘贴处:
甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)
见证人:(签字)
年 月
编号: 年 字第 号
甲方(担保人):
乙方(借款人):
住址:
电话:
丙方(反担保人):
住址:
电话:
甲方根据乙方的申请,同意为乙方向(以下简称贷款行)提供担保,甲、乙、丙三方依照国家法律法规的规定,经协商一致,订立本合同。
第一条 甲方担保的范围、期限、方式
1、乙方向贷款行借款本金 元,借款期限 个月。甲方愿就上述借款,为乙方向贷款行提供担保,具体担保范围以甲方与贷款行签订的《保证合同》为准。
2、甲方的保证期间为《借款合同》中约定的主债务(各)履行期届满之日起两年。
3、甲方提供的担保方式为连带保证担保。
第二条 反担保的方式、范围、期间
1、丙方向甲方提供反担保,承担连带保证责任。
2、丙方保证反担保的范围为:甲方为乙方代偿的全部款项;上述代偿款自付款之日起的利息;乙方应向甲方支付的违约金、赔偿金;实现追偿权的费用(诉讼费、律师费等)。
3、丙方保证期间为自甲方代偿之日起两年。
4、乙方(或第三人)以有权处分的向甲方提供抵押反担保,并由甲方与乙方(或第三人)签订《抵押反担保合同》。
第三条 甲方的追偿权
1、乙方如不能按《借款合同》约定还本付息,甲方在履行了保证义务代乙方清偿债务后,有权向乙方、丙方追偿。
2、在乙方借款期限内,如乙方出现本合同第四条第三款情形之一,甲方认为这些情形可能影响借款按期归还,则无论借款是否到期,甲方均有权要求乙方无条件提前归还银行未到期借款本息;甲方也可视具体情况提前代偿未到期借款本息,在代偿后,向乙方、丙方追偿。
3、追偿权的范围包括:甲方为乙方代偿的全部款项;上述代偿款自付款之日起的利息;乙方应向甲方支付的违约金、赔偿金;实现追偿权的费用(诉讼费、律师费等)。
第四条 乙方的义务
1、乙方应在《借款合同》签订后三日内将《借款合同》原件送交一份给甲方留存。乙方应按《借款合同》约定的方式、时间、款项履行还款义务,并提供还款单据给甲方。
2、在本合同有效期内,乙方自愿接受甲方有关财务、生产经营、贷款使用情况的检查,甲方有权查询乙方在贷款行的所有借款和还款情况。
3、发生下列情形之一,乙方应及时通知甲方:
(1)经营机制发生变化,如实行承包、租赁、合并、分立、股份制改造、合资等;
(2)涉及重大经济纠纷、诉讼;
(3)破产、歇业、解散、被停业整顿、被吊销执照、被撤销;
(4)法人代表、住所、人事发生重大变化;
(5)经营状况恶化,或效益严重滑坡;
(6)在经营中出现违法行为。
4、乙方应向甲方支付担保费,支付标准为甲方为乙方担保贷款本金的2‰(月),并在甲方与贷款行签订《保证合同》之前一次缴清。
5、乙方应向甲方预交违约保证金
元,乙方若按《借款合同》的约定归还银行借款,则该保证金予以退还;反之,不予退还,甲方有权从该保证金中结算追偿费用/代偿款/违约金/赔偿金等。
6、乙方如不能按《借款合同》约定还本付息,造成甲方不能解除担保责任,从借款到期之日起,甲方按原担保费收费标准加收逾期担保费。
7、如出现甲方代偿情况,乙方应支付甲方代偿金额10%的违约金,若因此给甲方造成损失且违约金不足以赔偿的,乙方应支付相应的赔偿金。
8、乙方、丙方如不能履行《借款合同》和本合同约定的义务,甲方有权在新闻媒体上对其违约行为、信用度低下进行公告,乙方、丙方承担公告费用并不得提出任何异议。
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