用人单位：_____
劳 动 者：姓名：_____ ，
身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国
劳动法》、《中华人民共和国
劳动合同法》、《中华人民共和国
劳动争议调解仲裁法》、《
工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、
法规的规定，用人单位与
劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者
伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于
工伤事故。
第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃
申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下
工伤待遇：
(1)
医疗费及后续治疗费用为：__________ ;XX
