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姓名:,性别:,身份证号码:;
所属部门:,职务:;
办公电话:,手机:;
单位地址:,邮政编码:;委托事项和权限:
有权代为提出工伤认定申请;有权代为签收工伤认定相关法律文书。有权代为办理工伤保险金理赔手续。
委托人(受伤害职工方签字、手印):
受委托单位(盖章)
受委托单位经办人(签字、手印):
年月日附:受委托人的身份证复印件
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