申诉人(刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师)(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称)
申诉人 对 人民法院 年 月 日( )字第______号刑事判决(或裁定)，提出申诉。
请求事项
(写明请求事项的要点)
事实与理由
(写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据)
此致
__________人民法院
申诉人：
代书人：
年 月 日
(附：原审________书抄件一份)
徐州
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