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申请人：_________________(基本情况)
申请事项：_________________
事实与理由：_________________
申请人因经营不善，到目前为止，已经严重资不抵债，为此，特提出破产之申请。(写明企业亏损的情况，提交有关的会计报表、债务清册和债权清册等)
此致
__________人民法院
申请人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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