_________________劳动争议仲裁委员会:_________________
你委受理的关于_____________的劳动争议一案,依照法律规定,特委托_____________为我(单位)的代理人,参加本案仲裁活动。
委托代理人:_________________
姓名:_________________性别:_________________年龄:_________________
工作单位及职务:_________________
经常居住地:_________________
联系电话:_________________
委托事项和代理权限如下(请在以下两项中选择其一进行勾选):_________________
1、一般代理。
2、特别代理(代为接收法律文书;代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行和解,提起反申请)。
委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认,并承担法律责任。
委托人(签名或盖章):_________________年月日
委托代理人(签名或盖章):_________________年月日
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