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(反诉人)原告：______________
(反诉人)被告：______________
诉讼请求：_________________
请求法院依法判令被告赔偿原告元。事实与理由：_________________
(时间、地方、事情及原因)。现因被告_______________拒不赔偿我_______________。为维护我的合法权益特诉至贵院,望贵院依法支持我的诉讼请求。
此致
________________人民法院
具状人：______________
_____________年_______________月_______________日
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