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反诉人(本诉被告)：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被反诉人(本诉原告)：_________________
反诉请求：_________________
1、判令被反诉人赔偿损失元(暂计至起诉之日，后续损失将按实际追加请求);
2、反诉诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________
此致
_____人民法院
具状人：_________________
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