原告:————, 性别:—— 出生年月:————年——月——日 住址:———— 被告:————医院 地址:———— 电话:———— 负责人:———— 职务:————
诉讼请求: 一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计 元。 二、判决被告支付全部
诉讼费用。 事实与理由: —————————————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————————————— 此致 ——————区人民法院 具状人: 年 月 日