工伤死亡赔偿金分割协议

甲方：_______________

法定代表人：_______________

住所：_______________

甲方：__________________(死亡职工之妻/夫)

身份证号：_______________

住所：_______________

鉴于：_______________

乙方之妻(夫)系甲方工人,因工作原因于20___年___月___日发生工伤事故,因医治无效于20___年___月___日死亡。为妥善解决死亡善后事宜,甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》、《省实施<工伤保险条例>办法》达成赔偿协议如下：

第一条赔偿对象

1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围(、、、);

2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可,保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议;

2、在乙方签订本协议后,乙方应保证及促使甲方工亡职工()的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。

第二条赔偿金额及方式：

按照《工伤保险条例》及《省《工伤保险条例》实施意见》及市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算,甲方应当向乙方赔偿的全部金额为元,其中丧葬补助金元,供养亲属抚恤金元,一次性工亡补助金元,其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等)元。

除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日