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具切结书人因胸章遗失，请准予补以佩用，嗣后如再找到即时缴回。倘有重领或原领胸章经找到不即缴回时，一经查觉，愿受《人事管理规则》第三十六条第十项规定处分，特具此切结书为证。
具切结书人：_______________
部门主管：_______________
________年________月________日
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