收养人:_______________(男)_____________籍人_____________年_____________月_____________日出生,职业_____________现住_____________
收养人:_______________(女)_____________籍人_____________年_____________月_____________日出生,职业_____________现住_____________
送养人:_______________福利院
被送养人:_______________,性别_____________,_____________年_____________月_____________日出生。
收养人_____________、_____________要求领养_____________为养子(女),并保证一定将他(她)抚养教育_________,决不遗弃,享受亲子(女)一样的权利。
经审查收养人符合收养条件,送养人同意将_____________送给他们抚养、教育。
送养人(盖章):_______________收养人(签字):_______________
_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日
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