申请执行人:_______________
被执行人:_______________
执行依据:申请执行人与被执行人之间因________一案,经________人民法院(或仲裁委员会)于________年________月________日作出(________)________字第________号民事判决(或裁定、调解、仲裁裁决)被申请人拒不遵照判决(或裁定、调解、仲裁裁决)履行。
执行请求事项、执行标的:_______________
事实与理由:_______________
被执行人的财产状况:_______________
此致
________________人民法院
申请执行人:_______________
________年________月________日
附:1.生效判决(裁定、调解、仲裁裁决书)书________份。
2.被申请人执行财产所在地:________。
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