申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
被申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
反诉请求
一、__________________________________;
二、__________________________________;
三、__________________________________。
事实与理由
一、__________________________________;
二、__________________________________;
三、__________________________________。
此致
_________________人民法院
反诉人:___________
_____年_____月_____日
附:_________________本反诉状副本份;
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