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保险合同追偿权起诉状是怎样的

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现委托上列受委托人在受害人与犯罪嫌疑人/被告/上诉人因刑事一案中作为受害人的代理人。

本委托书在本案结束后失效。

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____ 年 _____ 月 _____ 日

保险合同追偿权起诉状是怎样的