报案人:________________性别:________民族:________
出生日期:_________________文化程度:_________________电话:_________________
工作单位:_________________
住址:_________________
申请事项:请求对________一案进行立案侦查。
事实与理由:
________________________,
________________________。
报案人请求公安机关对本案进行立案侦查,追究相关人员的法律责任。
如认为本案不属于刑事案件,请在法定时间内向报案人出具《不予立案通知书》,详细阐明不予立案的理由。
此致
报案人:________________
________年________月________日
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