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_____安监罚告〔_____〕__________号
_______________(单位或个人名称)：_________________
经查，你单位(个人)的以下行为违反了规定，依据，拟对你单位(个人)作出行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十二条、第四十二条规定，你单位(个人)可在收到本告知书后3日内，向我局提出要求组织听证，逾期视为放弃要求听证的权利。
本局地址：_________________邮政编码：_________________
联系人：_________________电话：_________________
(盖章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
接收人意见：_________________
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